Załącznik nr 7 do umowy 
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………............
Dane asystenta osobistego osoby z niepełnosprawnością
(nazwisko, imię, adres zamieszkania)
Ewidencja biletów komunikacyjnych
w ramach Programu „Asystent osobisty osoby z niepełnosprawnością” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego - edycja 2026
za miesiąc ……………….…………. 2026 r.*
Lp.	
Imię i nazwisko asystenta 	
Data
pobrania/zakupu biletów 	Liczba pobranych/zakupionych biletów 	Data wyjazdu z osobą z niepełnosprawnością 	

Cel wyjazdu oraz imię i nazwisko osoby z niepełnosprawnością	

Koszt zakupu	Podpis asystenta	Uwagi (np. rodzaj biletu)	
1	2	3	4	5	6		7	8	

									

*Koszt zakupu należy udokumentować w formie biletu, rachunku, paragonu albo faktury, dołączonej do ewidencji biletów komunikacyjnych. W tej samej formie, w celu wykazania, musi zostać udokumentowany fakt przejazdu przez uczestnika, któremu towarzyszy asystent, o ile przejazd przez uczestnika nie jest nieodpłatna, co musi zostać również udokumentowane.

	
Data i podpis asystenta