Załącznik nr 6 do umowy 
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………............
Dane asystenta osobistego osoby z niepełnosprawnością
(nazwisko, imię, adres zamieszkania)
Ewidencja kosztów przejazdu innym środkiem transportu np. taksówką
ramach Programu „Asystent osobisty osoby z niepełnosprawnością” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego - edycja 2026
za miesiąc ……………….…………. 2026 r.
Lp.	
Imię i nazwisko asystenta 	Środek transportu	Data przejazdu z osobą z niepełnosprawnością	

Cel wyjazdu oraz imię i nazwisko osoby z niepełnosprawnością	

Koszt przejazdu	Podpis asystenta	Uwagi (np. rodzaj i numer dowodu dokumentującego koszt)	
1	2	4	5	6		7	8	

								

								

	
Data i podpis asystenta