Załącznik nr 5 do umowy

…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………............
Dane asystenta osobistego osoby z niepełnosprawnością
(nazwisko, imię, adres zamieszkania)
                                       EWIDENCJA PRZEBIEGU POJAZDU
za miesiąc ……………………………………………. 2026 r.
Lp.	
Data
wyjazdu 	Numer rejestracyjny pojazdu 	
Pojemność silnika	Wskazanie rodzaju środka transportu (własny/ asystenta/osoby trzeciej-wskazać))	Opis trasy
wyjazdu
(skąd-dokąd)	Cel wyjazdu	Imię i nazwisko osoby z niepełnosprawnością 	Liczba faktycznie przejechanych kilometrów	Stawka za
 1 km przebiegu *

zł   gr	
Wartość
(9)x(10)

zł   gr	Podpis asystenta	Uwagi	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	     13	

													

													
Podsumowanie strony							
Do przeniesienia/Z przeniesienia							
Razem							

*Stawka za przejechany 1 km została określona w rozporządzeniu Ministra Infrastruktury z dnia 25 marca 2002 r. w sprawie warunków ustalania oraz sposobu dokonywania zwrotu kosztów używania do celów służbowych samochodów osobowych, motocykli i motorowerów niebędących własnością pracodawcy (Dz. U. poz. 271, z 2004 r. poz. 2376, z 2007 r. poz. 1462, z 2011 r. poz. 308 oraz z 2023 r. poz. 5) i wynosi:
– dla samochodu o pojemności skokowej silnika do 900 cm3 – 0,89 zł;
– dla samochodu o pojemności skokowej silnika powyżej 900 cm3 – 1,15 zł;
– dla motocykla – 0,69 zł;
– dla motoroweru – 0,42 zł.

.……………………………………
Data i podpis asystenta