Załącznik nr 3 do umowy

Karta zakresu czynności w ramach usług asystencji osobistej do Programu
„Asystent osobisty osoby z niepełnosprawnością” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2026
Uwaga: Zakres czynnościowy ustalany jest każdorazowo indywidualnie na podstawie autodiagnozy potrzeb osoby z niepełnosprawnością oraz katalogu ról społecznych, które osoba z niepełnosprawnością pełni lub chciałaby pełnić.
Zakres czynności w szczególności dotyczy:

1)	wsparcia w czynnościach samoobsługowych, w tym utrzymania higieny osobistej:
a)	ubieranie ☐;
b)	korzystanie z toalety ☐;
c)	mycie głowy, mycie ciała, kąpiel ☐;
d)	czesanie ☐;
e)	golenie ☐;
f)	wykonywanie nieskomplikowanych elementów makijażu ☐;
g)	obcinanie paznokci rąk i nóg ☐;
h)	zmiana pozycji, np. przesiadanie się z łóżka lub na łóżko, z krzesła lub na krzesło, fotel, ułożenie się w łóżku, usadzenie w wózku ☐;
i)	zapobieganie powstania odleżyn lub odparzeń ☐;
j)	zmiana pieluchomajtek i wkładów higienicznych ☐;
k)	przygotowanie i spożywanie posiłków i napojów(w tym poprzez PEG i sondę) ☐;
l)	słanie łóżka i zmiana pościeli ☐.

2)	wsparcia w prowadzeniu gospodarstwa domowego i wypełnianiu ról w rodzinie:
a)	w przypadku samodzielnego zamieszkiwania (za osobę samodzielnie zamieszkującą uznaje się również osobę zamieszkującą z inną osobą, która z uwagi na swój stan zdrowia, wiek lub swoją niepełnosprawność nie może wykonywać tych czynności) - sprzątanie mieszkania (dotyczy pomieszczeń, z których osoba z niepełnosprawnością korzysta na co dzień), w tym urządzeń codziennego użytku i sanitarnych oraz wynoszeniu śmieci ☐;
b)	dokonywanie zakupów przez Internet lub towarzyszenie osobie z niepełnosprawnością w sklepie - np. informowanie jej o lokalizacji towarów na półkach, podawanie towarów z półek, wkładanie towarów do koszyka/wózka sklepowego, niesienie koszyka, prowadzenie wózka osoby z niepełnosprawnością lub wózka sklepowego, pomoc przy kasie) ☐;
c)	w przypadku samodzielnego zamieszkiwania (za osobę samodzielnie zamieszkującą uznaje się również osobę zamieszkującą z inną osobą, która z uwagi na swój stan zdrowia, wiek lub swoją niepełnosprawność nie może wykonywać tych czynności) - mycie okien maksymalnie 2 razy w roku ☐;
d)	utrzymywanie w czystości i sprawności sprzętu ułatwiającego codzienne funkcjonowanie (np. wózek, balkonik, podnośnik, kule, elektryczna szczoteczka do zębów, elektryczna golarka, etc.) ☐;
e)	pranie i prasowanie odzieży i pościeli, ewentualnie ich oddawanie i odbiór z pralni (w obecności osoby z niepełnosprawnością) ☐;
f)	podanie dziecka do karmienia, podniesienie, przeniesienie lub przewinięcie go ☐;
g)	transport dziecka osoby z niepełnosprawnością np. odebranie ze żłobka, przedszkola, szkoły (wyłącznie w obecności osoby z niepełnosprawnością) ☐.

3)	wsparcia w przemieszczaniu się poza miejscem zamieszkania:
a)	pchanie wózka osoby z niepełnosprawnością ☐;
b)	pomoc w pokonywaniu barier architektonicznych np. schody, krawężniki, otwieranie drzwi osobom chodzącym ☐;
c)	pomoc w orientacji przestrzennej osobom niewidomym, słabowidzącym i głuchoniemym ☐;
d)	pomoc we wsiadaniu do i wysiadaniu z tramwaju, autobusu, samochodu, pociągu i innych środków transportu ☐;
e)	asystowanie podczas podróży środkami komunikacji publicznej, w tym służącymi do transportu osób z niepełnosprawnościami oraz taksówkami ☐;
f)	transport samochodem będącym własnością osoby z niepełnosprawnością, członka jej rodziny lub asystenta ☐.

4)	wsparcia w podejmowaniu aktywności życiowej i komunikowaniu się z otoczeniem: 
a)	obsługa komputera, tabletu, telefonu komórkowego i innych urządzeń i przedmiotów służących komunikacji ☐;
b)	wyjście na spacer ☐;
c)	asystowanie podczas obecności osoby z niepełnosprawnością w: kinie, teatrze, muzeum, restauracji, miejscu kultu religijnego, kawiarni, wydarzeniu plenerowym, etc. ☐;
d)	załatwianie spraw urzędowych i związanych z poszukiwaniem pracy np. w rozmowie z urzędnikiem w przypadku trudności z werbalnym komunikowaniem się, wsparcie w wypełnianiu formularzy, asysta podczas rozmowy kwalifikacyjnej ☐;
e)	pomoc w dojeździe do pracy lub powrocie z pracy ☐;
f)	wsparcie w rozmowie z otoczeniem w wypadku trudności z werbalnym komunikowaniem 
się ☐;
g)	notowanie dyktowanych przez osobę z niepełnosprawnością treści ręcznie i na komputerze ☐;
h)	pomoc w zmianie ubioru i pozycji podczas wizyt lekarskich, zabiegów rehabilitacyjnych, ćwiczeń fizjoterapeutycznych, pobytu na pływalni itp. ☐;
i)	wsparcie w załatwianiu spraw w punktach usługowych w obecności osoby z niepełnosprawnością ☐;
j)	w razie potrzeby wsparcie w zakresie wypełniania ról społecznych i podejmowania codziennych decyzji ☐;
k)	inne: …………………………………….

Miejscowość ………………………………., dnia ……………………… .
..……………………………………………………………………………………            ………………………………………………………………………
(Podpis uczestnika Programu/opiekuna prawnego)		(Podpis realizatora Programu)