Załącznik nr 2 do umowy
Karta zgłoszenia do Programu „Asystent osobisty osoby z niepełnosprawnością” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2026

I. Dane uczestnika Programu: 
1.	Imię i nazwisko: …………………………………………...................................................………….......………………………………………………………………………………
2.	Adres: …………………………….…...................…….................………...............................................…………..…………………………………………………
3.	Telefon kontaktowy: ……………………………………..………………………………………………….……………………………………………………………………………………………….
4.	Data urodzenia: …………………………………...……………………………………………………………………...…………………………………………………………………………….
5.	Status na rynku pracy: …………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………..
6.	Czy dla uczestnika Programu ustanowiony został opiekun prawny - Tak ☐ / Nie ☐
Jeżeli Tak, proszę podać jego imię i nazwisko ……………………………………………………………………………………….…………..……………………………………………………………………………………
7.	Grupa/stopień niepełnosprawności: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
8.	Jaki jest Pan(i) rodzaj niepełnosprawności: 

1)	dysfunkcja narządu ruchu (paraplegia, tetraplegia, hemiplegia; dziecięce porażenie mózgowe; stwardnienie rozsiane; dystrofia mięśniowa; przebyta przepuklina oponowo – rdzeniowa) ☐; 
2)	dysfunkcja narządu wzroku ☐’ 
3)	zaburzenia psychiczne ☐; 
4)	dysfunkcje o podłożu neurologicznym ☐; 
5)	dysfunkcja narządu mowy i słuchu ☐; 
6)	pozostałe dysfunkcje, w tym intelektualne ☐. 

9.	Która z powyższych niepełnosprawności jest niepełnosprawnością główną: ………………………………………………
10.	Czy występuje niepełnosprawność sprzężona (przez niepełnosprawność sprzężoną rozumie się posiadanie orzeczenia o niepełnosprawności ze wskazaniem co najmniej dwóch niepełnosprawności) - Tak ☐ / Nie ☐
11.	Czy porusza się Pan(i): 
W domu ☐ 	1) samodzielnie ☐ 	2) z pomocą sprzętów ortopedycznych itp. ☐	3) nie porusza się samodzielnie ani z pomocą sprzętów ortopedycznych ☐ 
	
Poza miejscem zamieszkania ☐ 	1) samodzielnie ☐ 	2) z pomocą sprzętów ortopedycznych itp. ☐	3) nie porusza się samodzielnie ani z pomocą sprzętów ortopedycznych ☐	

12.	Czy do poruszania się poza miejscem zamieszkania, potrzebne jest czyjeś wsparcie - Tak ☐ / Nie ☐ 
13.	Jeśli tak to jakiego typu wsparcie? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
14.	Czy jest Pan(i) osobą samotnie zamieszkującą i gospodarującą, która nie korzysta ze wsparcia innych osób? - Tak ☐ / Nie ☐
15.	Czy jest Pan(i) osobą wspólnie zamieszkującą i gospodarującą z inną osobą z niepełnosprawnością, przy czym jednocześnie spełniacie warunki, o których mowa w cz. III ust. 2 Programu i nie macie możliwości wzajemnego wsparcia ani nie korzystacie ze wsparcia innych osób? - Tak ☐ / Nie ☐
16.	Czy jest Pan(i) osobą, o której mowa w części III ust. 2 Programu, przebywającą w rodzinnej pieczy zastępczej, tj.: dzieckiem lub osobą przebywającą w rodzinie zastępczej (spokrewnionej, niezawodowej lub zawodowej) lub w rodzinnym domu dziecka? - Tak ☐ / Nie ☐
17. Czy jest Pan(i) osobą, o której mowa w części III ust. 2 Programu, przebywającą w placówce opiekuńczo-wychowawczej typu rodzinnego, tj.: dzieckiem lub osobą przebywającą w tej placówce, gdzie wyłączną opiekę sprawują małżonkowie lub osoba niepozostająca w związku małżeńskim? - Tak ☐ / Nie ☐
II. ŚRODOWISKO: 
1.	Jakie trudności/ przeszkody napotyka Pan(i) w domu/poza domem?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
III. OCZEKIWANIA WOBEC ASYSTENTA: 
Prosimy o określenie cech asystenta, które Pana(i) zdaniem byłyby najbardziej odpowiednie:
1.	Płeć: ………………………………….
2.	Wiek:………………………………..
3.	Inne np.: zainteresowania, posiadane umiejętności: 
…………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………… 
……………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………
4.	Czy wskazuje Pan (i) asystenta? Tak ☐ / Nie ☐ 
Jeżeli Tak, proszę podać jego imię i nazwisko oraz numer telefonu: ………………………………………………………………………………………….…………..…………………………………………………………………………….
5.	W jakich godzinach/porach dnia/w jakich dniach potrzebne będzie wsparcie? 
……………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………

6.	Ile godzin wsparcia miesięcznie będzie Panu(i) potrzebne? 
……………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………
7.	W jakich czynnościach mógłby pomóc Panu/Pani asystent - zakres czynności asystenta w szczególności ma dotyczyć:
1)	wsparcia w czynnościach samoobsługowych, w tym utrzymaniu higieny osobistej:
a)	ubieranie Tak ☐ / Nie ☐,
b)	korzystanie z toalety Tak ☐ / Nie ☐,
c)	mycie głowy, mycie ciała, kąpiel Tak ☐ / Nie ☐,
d)	czesanie Tak ☐ / Nie ☐,
e)	golenie Tak ☐ / Nie ☐,
f)	wykonywanie nieskomplikowanych elementów makijażu Tak ☐ / Nie ☐,
g)	obcinanie paznokci rąk i nóg Tak ☐ / Nie ☐,
h)	zmiana pozycji, np. przesiadanie się z łóżka lub na łóżko, z krzesła lub na krzesło, fotel, ułożenie się w łóżku, usadzenie w wózku Tak ☐ / Nie ☐,
i)	zapobieganie powstania odleżyn lub odparzeń Tak ☐ / Nie ☐,
j)	zmiana pieluchomajtek i wkładów higienicznych Tak ☐ / Nie ☐,
k)	przygotowanie i spożywanie posiłków i napojów (w tym poprzez PEG i sondę) Tak ☐ / Nie ☐,
l)	słanie łóżka i zmiana pościeli Tak ☐ / Nie ☐;

2)	wsparcia w prowadzeniu gospodarstwa domowego i wypełnianiu ról w rodzinie:
a)	w przypadku samodzielnego zamieszkiwania (za osobę samodzielnie zamieszkującą uznaje się również osobę zamieszkującą z inną osobą, która z uwagi na swój stan zdrowia, wiek lub swoją niepełnosprawność nie może wykonywać tych czynności) - sprzątanie mieszkania (dotyczy pomieszczeń, z których osoba z niepełnosprawnością korzysta na co dzień), w tym urządzeń codziennego użytku i sanitarnych oraz wynoszeniu śmieci Tak ☐ / Nie ☐,
b)	dokonywanie zakupów przez Internet lub towarzyszenie osobie                                    z niepełnosprawnością w sklepie - np. informowanie jej o lokalizacji towarów na półkach, podawanie towarów z półek, wkładanie towarów do koszyka/wózka sklepowego, niesienie koszyka, prowadzenie wózka osoby z niepełnosprawnością lub wózka sklepowego, pomoc przy kasie) Tak ☐ / Nie ☐,
c)	w przypadku samodzielnego zamieszkiwania (za osobę samodzielnie zamieszkującą uznaje się również osobę zamieszkującą z inną osobą, która z uwagi na swój stan zdrowia, wiek lub swoją niepełnosprawność nie może wykonywać tych czynności) - mycie okien maksymalnie 2 razy w rok Tak ☐ / Nie ☐,
d)	utrzymywanie w czystości i sprawności sprzętu ułatwiającego codzienne funkcjonowanie (np. wózek, balkonik, podnośnik, kule, elektryczna szczoteczka do zębów, elektryczna golarka, etc.) ☐,
e)	pranie i prasowanie odzieży i pościeli, ewentualnie ich oddawanie i odbiór z pralni (w obecności osoby z niepełnosprawnością) Tak ☐ / Nie ☐,
f)	podanie dziecka do karmienia, podniesienie, przeniesienie lub przewinięcie go Tak ☐ / Nie ☐,
g)	transport dziecka osoby z niepełnosprawnością np. odebranie ze żłobka, przedszkola, szkoły (wyłącznie w obecności osoby z niepełnosprawnością) Tak ☐ / Nie ☐;

3)	wsparcia w przemieszczaniu się poza miejscem zamieszkania:
a)	pchanie wózka osoby z niepełnosprawnością Tak ☐ / Nie ☐,
b)	pomoc w pokonywaniu barier architektonicznych np. schody, krawężniki, otwieranie drzwi osobom chodzącym Tak ☐ / Nie ☐,
c)	pomoc w orientacji przestrzennej osobom niewidomym, słabowidzącym i głuchoniemym Tak ☐ / Nie ☐,
d)	pomoc we wsiadaniu do i wysiadaniu z tramwaju, autobusu, samochodu, pociągu i innych środków transportu Tak ☐ / Nie ☐,
e)	asystowanie podczas podróży środkami komunikacji publicznej, w tym służącymi do transportu osób z niepełnosprawnościami oraz taksówkami Tak ☐ / Nie ☐,
f)	transport samochodem będącym własnością osoby z niepełnosprawnością, członka jej rodziny lub asystenta  Tak ☐ / Nie ☐;

4)	wsparcia w podejmowaniu aktywności życiowej i komunikowaniu się z otoczeniem:
a)	obsługa komputera, tabletu, telefonu komórkowego i innych urządzeń i przedmiotów służących komunikacji Tak ☐ / Nie ☐,
b)	wyjście na spacer Tak ☐ / Nie ☐,
c)	asystowanie podczas obecności osoby z niepełnosprawnością w: kinie, teatrze, muzeum, restauracji, miejscu kultu religijnego, kawiarni, wydarzeniu plenerowym, etc. Tak ☐ / Nie ☐,
d)	załatwianie spraw urzędowych i związanych z poszukiwaniem pracy np. w rozmowie z urzędnikiem w przypadku trudności z werbalnym komunikowaniem się, wsparcie w wypełnianiu formularzy, asysta podczas rozmowy kwalifikacyjnej Tak ☐ / Nie ☐,
e)	pomoc w dojeździe do pracy lub powrocie z pracy Tak ☐ / Nie ☐,
f)	wsparcie w rozmowie z otoczeniem w wypadku trudności z werbalnym komunikowaniem się Tak ☐ / Nie ☐,
g)	notowanie dyktowanych przez osobę z niepełnosprawnością treści ręcznie i na komputerze Tak ☐ / Nie ☐,
h)	pomoc w zmianie ubioru i pozycji podczas wizyt lekarskich, zabiegów rehabilitacyjnych, ćwiczeń fizjoterapeutycznych, pobytu na pływalni itp. Tak ☐ / Nie ☐,
i)	wsparcie w załatwianiu spraw w punktach usługowych w obecności osoby z niepełnosprawnością Tak ☐ / Nie ☐,
j)	w razie potrzeby wsparcie w zakresie wypełniania ról społecznych i podejmowania codziennych decyzji Tak ☐ / Nie ☐,
k)	inne: ………………………………. Tak ☐ / Nie ☐.

8.	Czy jest Pan (i) w stanie/czuje się kompetentny, aby przeszkolić asystenta do wykonywania dla Pana (i) wybranych usług asystencji osobistej? Tak ☐ / Nie ☐

IV. DOTYCHCZAS OTRZYMYWANA POMOC: 
1.	Czy do tej pory korzystał(a) Pan(i) z innych form wsparcia? Tak ☐ / Nie ☐
2.	Jeśli tak, to proszę wskazać z jakich i przez kogo realizowanych: 
dopytać jaka instytucja: np. MOPS, prywatnie opłacana osoba itp. jeśli wymienione zostaną form wsparcia dopytać: z których form pomocy jest zadowolony/niezadowolony, czy w dalszym ciągu z nich korzysta lub dlaczego nie korzysta? 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.	Czy w bieżącym roku kalendarzowym korzysta Pan(i) z usług asystencji osobistej finansowanych ze środków Funduszu Solidarnościowego w ramach innych programów Ministra dotyczących usług asystencji osobistej? 
Tak ☐ / Nie ☐
Jeżeli Tak, proszę o podanie:
a.	limitu przyznanych godzin: ……….
b.	limitu wykorzystanych godzin: ……….
c.	nazwy Realizatora Programu, z ramienia którego usługi są/były dla Pana/Pani realizowane: …………………………………………………………….………. 

V. OŚWIADCZENIA:
1.	W celu zapewnienia wysokiej jakości usług asystenckich oświadczam, że wyrażam zgodę na kontrolę i monitorowania przez realizatora świadczonych usług. Czynności, o których mowa wyżej, dokonywane są bezpośrednio w miejscu realizacji usług. 
2.	Oświadczam, że zapoznałem się z zasadami przetwarzania moich danych osobowych w toku realizacji Programu.
3.	Oświadczam, że zapoznałem/łam się (zostałem/łam zapoznany/a) z treścią Programu „Asystent osobisty osoby z niepełnosprawnością” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2026.
4.	Oświadczam, że w godzinach realizacji usług asystencji osobistej, finansowanych ze środków Funduszu Solidarnościowego, wobec uczestnika Programu określonego w niniejszej Karcie zgłoszenia do Programu nie będą świadczone inne formy pomocy usługowej, w tym:
a) usługi opiekuńcze lub specjalistyczne usługi opiekuńcze, o których mowa w ustawie z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2024 r. poz. 1283, z późn. zm.),
b) usługi finansowane ze środków Funduszu Solidarnościowego albo finansowane przez Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
- o ile obejmują analogiczne wsparcie, o którym mowa w części IV ust. 17 Programu finansowane ze środków publicznych.
5.	W przypadku wskazania osoby asystenta w części III ust. 4 niniejszej Karty zgłoszenia do Programu „Asystent osobisty osoby z niepełnosprawnością” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego - edycja 2026 oświadczam, że osoba ta jest pełnoletnia, nie jest członkiem mojej rodziny w rozumieniu części IV ust. 5 Programu „Asystent osobisty osoby z niepełnosprawnością” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego - edycja 2026, nie jest moim opiekunem prawnym, nie jest osobą faktycznie ze mną zamieszkującą, nie jest uczestnikiem programów Ministra finansowanych ze środków z Funduszu Solidarnościowego dotyczących usług asystencji osobistej i opieki wytchnieniowej i jest przygotowana do świadczenia dla mnie usług asystencji osobistej oraz mam świadomość, że wskazana osoba nie musi spełniać warunków, o których mowa w części IV ust. 4 pkt 1 lit. a i b Programu.
6.	W przypadku udzielenia odpowiedzi twierdzącej w części I ust. 16 albo 17 niniejszej Karty zgłoszenia do Programu „Asystent osobisty osoby z niepełnosprawnością” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego - edycja 2026 oświadczam, że zobowiązuje się do dostarczenia dokumentu/dokumentów potwierdzających spełnienie warunków, o których mowa w części I ust. 16 albo ust. 17 niniejszej Karty.
7.	W przypadku, gdy w bieżącym roku kalendarzowym korzystam(łem/łam) z usług asystencji osobistej finansowanych ze środków Funduszu Solidarnościowego w ramach innych programów Ministra dotyczących usług asystencji osobistej, niniejszym upoważniam …………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. (podmiot, któremu przedkładana jest niniejsza Karta zgłoszenia do Programu „Asystent osobisty osoby z niepełnosprawnością” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego- edycja 2026) do potwierdzenia informacji, o których mowa w części IV ust 3 powyżej u Realizatora Programu, z ramienia którego usługi są/były dla mnie realizowane.
Miejscowość ………………………………., data ……………….

..………………………………………………………………………………
(Podpis uczestnika Programu/opiekuna prawnego) 
Potwierdzam uprawnienie do korzystania z usług asystencji osobistej osoby z niepełnosprawnością.
……………………………………………………………………………….
(Podpis osoby przyjmującej zgłoszenie) 
*Do Karty zgłoszenia do Programu „Asystent osobisty osoby z niepełnosprawnością” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2026 należy dołączyć kserokopię aktualnego orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności albo orzeczenia równoważnego do wyżej wymienionych lub w przypadku dzieci od ukończenia 2. roku życia do ukończenia 16. roku życia posiadającym orzeczenie o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami w pkt 7 i 8 w orzeczeniu o niepełnosprawności - konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji.

KLAUZULA INFORMACYJNA  
Zgodnie z art. 13 i 14 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia  27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) informuję, iż:
1) administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Prezydent Miasta Radomia 
z siedzibą w Radomiu ul. Kilińskiego 30
2) kontakt z Inspektorem Ochrony Danych Mateuszem Szczypior – iod.kontakt@umradom.pl
3) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji zadań wynikających z art. 17 ust. 2 pkt 4 i art. 25 ust. 1, 4 i 5 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (t. j. Dz. U.    z 2025 r. poz. 1214 ze zm.) oraz w celu realizacji Programu „Asystent osobisty osoby                                     z  niepełnosprawnością” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2026
4) odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa 
5) Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą w czasie określonym przepisami prawa, zgodnie z instrukcją kancelaryjną
6) posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia, prawo do cofnięcia zgody lub ograniczenia przetwarzania
7) Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, mieszczącego się przy ul. Moniuszki 1A, 00-014 Warszawa.

……………………………………………………………..
podpis wnioskodawcy/przedstawiciela ustawowego